Valta ja vastuu sote-palveluissa

Sosiaali- ja terveyspalveluissa ammattilaisten on helpompi vaatia palvelun käyttäjiltä vastuuta kuin luovuttaa valtaa. Vastuunkantoa omasta elinympäristöstä on kuitenkin vaikea kasvattaa ilman vaikutusvallan kasvattamista.

Sosiaali- ja terveyspalveluissa vastuun jako suhteessa palvelun käyttäjiin osoittautuu usein vaikeaksi haasteeksi: joko ollaan vastuuttamassa liikaa tai liian vähän. Mikäli sote-palveluissa asetetaan jokin ennalta määritetty rima, kuten pitää vähintään pystyä toimittamaan tiliotteet tai soittamaan puhelinaikana, tehdään aina tietoinen valinta siitä, että osa palvelua tarvitsevista jätetään palvelun ulkopuolelle.

Joustamattomat vähimmäisvaatimukset sulkevat aina osan avuntarvitsijoista ulkopuolelle ja yhteiskunta joutuu tällöin kehittämään uusia keinoja, joilla vastata avun ulkopuolelle jääneiden tarpeisiin.

Sote-palveluissa vastuunkantoa saatetaan penätä henkilöiltä, joiden sen hetkisen voimavarat vastuunkantoon ovat rajalliset. Vastuuttaminen on tärkeää, mutta se pitäisi aina sovittaa palvelua hakevan henkilön sen hetkiseen kantokykyyn. Kaikilta ei voida vaatia samaa vastuunkantoa, eikä liian iso kuorma suhteessa kantokykyyn vahvista, vaan murskaa alleen.

Toisaalta useissa tilanteissa palvelun käyttäjien vastuuta tai omatoimisuutta ei tueta tarpeeksi, vaikka heidän voimavaransa vastuunkantoon kasvaisivat. Tällöin palvelun käyttäjä saattaa kiinnittyä palveluun, jota hän ei enää tarvitse tai joka vaikeuttaa hänen vastuunkantonsa vahvistumista. Vastuutetaanpa sosiaalipalveluissa liikaa tai liian vähän, vallan luovuttaminen saattaa olla vielä vaikeampi pala purtavaksi.

Säännöt ovat tärkeitä, kunhan ne joustavat

Globaalisti katsottuna Suomi on matalan hierarkian maa, mutta pohjoismaisessa katsannossa tilanne näyttäytyy erilaisena. Onpa kyse presidentti-instituution järkähtämättömästä kansansuosiosta tai sitkeänä elävästä hierarkkisesta linjaorganisaatiomallista johtamisessa, Suomessa toive vahvasta johtajasta ja selkeästä valtahierarkiasta elää ja voi hyvin.

Hierarkkisuus ja kontrollikeskeisyys näkyvät myös sosiaalipalveluissa. Toisin on esimerkiksi Tanskassa. Vieraillessani taannoin Kööpenhaminan valvotussa päihteidenkäyttötilassa, vaikutuin ennen kaikkea henkilökunnan tavasta ratkoa konflikteja: rajaamisen tai kontrollikeskeisen lähestymistavan sijaan työntekijät ratkaisivat väkivaltatilanteita sovittelemalla tai ”tulemalla vastaan”. Huonosti käyttäytyvälle henkilölle annettiin tilaa, annettiin lisäaikaa käyttötilassa, kutsuttiin toiseen tilaan kahville keskustelemaan tapahtuneesta.

Suomalaisin silmin vastaavan voisi nähdä niin, että henkilökunta palkitsee asiakkaita huonosta käyttäytymisestä. Konfliktissa työntekijä ei piirrä ehdotonta rajaa, jolloin palvelun käyttäjälle ei synny tilannetta, jossa hän joko astuisi rajan yli ja ottaisi sanktiot vastaan tai joutuisi nöyrtymään työntekijän valtaposition edessä.

Kööpenhaminan valvotussa päihteidenkäyttötilassa ei ole vartijoita, vaan sosiaalialan ammattilaiset hoitavat pääasiallisesti konfliktitilanteet itse. Konfliktitilanteen kärjistyessä paikalle kutsuttu poliisi vie kanssakulkijan omiin hoteisiinsa. Työyhteisö ei näe tehtäväkseen antaa kaksoisrangaistusta, vaan henkilö on tervetullut palveluihin heti, kun poliisi päästää vapaaksi. Eli käytäntönä on, että porttikieltoja – väliaikaisia tai pysyviä – ei anneta viimesijaiseen palveluun.

Yhteiset säännöt ja käytänteet ovat välttämättömiä yhtä laissa monissa sosiaalialan toiminnoissa kuin yhteiskunnassa muuten. Myös viimesijaisiksi mainostetuista palveluista löytyy vähimmäisvaatimuksia ja usein kynnyksettömyydellä tunnutaan viitattavan pikemmin sisäänpääsyn helppouteen kuin taattuun palveluissa pysymiseen.

Selkeät sovitut yhteiset säännöt ovat usein myös palvelun käyttäjien toive, ja rajoista kiinni pitämiseen ohjaa työntekijöiden puolelta usein vilpitön halu toimia asiakkaan parhaaksi. Kyse on siitä, kuinka suhtaudutaan normien, sääntöjen tai käytänteiden ylityksiin. Osataanko työyhteisössä tulkita normin rikkomuksia asiakkaan edun mukaisesti? Uskalletaanko poiketa sovitusta, jos palvelun käyttäjän tarve sitä vaatii?

Jos työterveydessä tai neuvolassa poiketaan aikaisemmin sovitusta, ovatko seuraukset samankaltaiset kuin esimerkiksi korvaushoidossa? Mikäli asian suhteen ei olla jatkuvasti tarkkana, hierarkkiseen palvelujärjestelmään syntyy herkästi epäterveen vallankäytön muotoja.

On kyse sitten ikääntyneiden tai vammaisten henkilöiden asumispalveluista, palveluissa piilee vaara siihen, että työkäytänteitä alkaa ohjaamaan enemmän työnteon helpottaminen kuin asukkaan tarpeet. Asumispalveluissa on kuitenkin aina ensisijaisesti kyse jonkun kodista ja vasta toissijaisesti työntekijän työpaikasta. Jokainen voi kuvitella kohdalleen tilanteen, jossa joutuisi loppuelämänsä elämään ilman – toimintakykynsä puitteissa – vaikutusvaltaa elinympäristöönsä.

Voiko olla vastuuta ilman valtaa?

Valta ja vastuu seuraavat usein toisiaan. Ajatus siitä, että ”valtaa seuraa vastuu” saattaa nousta esiin esimerkiksi silloin, kun pyritään oikeuttamaan vallan epätasaista jakautumista yhteiskunnassa. On ”heillä” toki valtaa ja vallan mukanaan tuomia resursseja, mutta myös suunnaton hartioita painava vastuu.

Tilanteissa, joissa sosiaali- ja terveyspalveluissa palvelun käyttäjiltä odotetaan vastuun kantamista, heille ei välttämättä olla valmiita luovuttamaan valtaa samassa suhteessa. Jos valtaa seuraa vastuu, eikö myös vastuuta pitäisi seurata vallan kasvu? Tai voitaisiinko ajatella jopa niin, että vallan antaminen ilman vastuiden välitöntä kasvattamista saattaisi lisätä ihmisen kykyä vastuun kantoon tulevaisuudessa? Eikö valta vaikuttaa omiin asioihin ole se, mikä vahvistaa yksilön osallisuutta ja omistajuutta yhteiseen hyvään ja auttaa yksilöä kantamaan vastuuta?

Meidän ei tarvitse seurata kaupan alalta tuttua ”asiakas on aina oikeassa” -ajatusta, mutta kai asiakas voi joskus olla oikeassa? Osallisuus vaatii toteutuakseen sekä vastuuta että valtaa. Onko edes realistista olettaa ihmisen ottavan paremmin vastuuta omasta elämästään tai yhteisistä asioista, jos häneltä puuttuu kokemus vaikutusvallasta omaan elämäänsä ja elinympäristöönsä? Asukas- tai asiakasyhteisöillä pitäisi olla mahdollisuus vaikuttaa esimerkiksi yhteisön omiin käytänteisiin ja sääntöihin.

Päätösten pitää mennä ajoittain työyhteisön tahdon vastaisesti. Osallisuutta ei ole se, että työntekijät piirtävät tarkat rajat, joiden puitteissa palvelun käyttäjät saavat päättää asioistaan. Tällöin ei todellisuudessa luovuteta valtaa, vaan ainoastaan näytellään sitä.

Antti Kaajakari
Projektipäällikkö, Koti kaikille